به نام خدا
اطلاعات كلي
| |
|
كد ملي
|
|
|
تاريخ تشكيل پرونده
|
|
|
كدفرد
|
|
فرم سلامت جسمانی
|
الف) مشخصات فردي
|
|
|
1- نام و نام خانوادگي:
|
9- محل اقامت فعلي: خوابگاه¨ خانه دانشجويي¨ منزل¨ ساير¨
|
|
2- جنس: مونث¨ مذكر¨
|
|
رشته:
|
10- تحت پوشش بيمه: بلي¨ خير¨
|
|
4- محل تولد:
|
11- سطح تحصیلات کارشناسی¨ کارشناسی ارشد¨
|
|
5- تاریخ تولد:
|
|
6- وضعيت تاهل: مجرد¨ متاهل¨ طلاق گرفته ¨ متارکه ¨ همسر فوت شده ¨
|
وضعيت اشتغال: شاغل ¨ بيكار¨ خانه دار¨ محصل¨ دانشجو¨ از کار افتاده¨
|
گروه خوني: ..............
|
|
7- در صورت تاهل تعداد فرزندان :
|
13- تلفن ثابت : همراه:
|
|
8- با چه كساني زندگي مي كنند؟ والدين ¨ يكي ازوالدين ¨ خواهر و برادر¨ همسر¨ بستگان ¨ ساير¨
|
14- آدرس ايميل:
|
|
آدرس محل سکونت :
|
| |
|
|
|
|
ب) سابقه بيماري در خانواده ( منظور پدر و مادر، خواهر و برادر مي باشد )
|
|
|
1- ديابت
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
6- سرطان
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
11- اختلالات روانپزشكي
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند ¨
|
|
2- سكته قلبي در كم تر از 55 سالگي
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
7- سل
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
12- در صورتي كه سوال 8 مثبت است لطفاً نوع آن را مشخص فرماييد: ...............................
|
|
3- سكته مغزي
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
8- هپاتيت
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
13- بيماري هاي تيروئيد (گواتر، پركاري و كم‌كاري)
|
بلي ¨ خير¨ نمي دانم ¨
|
|
4- چربي خون بالا
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
9- ايدز
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
14- سابقه مصرف مواد دخاني
بلي ¨ خير¨ نمي داند ¨
|
15- سابقه مصرف الكل
بلي ¨ خير¨ نمي داند ¨
|
|
5- فشارخون بالا
|
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
10- اگر جواب سوال 6 مثبت است لطفاً نوع آن را شرح دهيد: ................................................
|
16- سابقه مصرف ساير مواد:
بلي ¨ خير¨ نمي داند¨
|
ساير (توضيح دهيد):
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
ح) سابقه بيماري فرد :(توسط مراقب سلامت تكميل شود)
|
|
|
|
|
1- دارو
|
حساسيت به: پني سيلين ¨ آسپيرين ¨ ساير ¨ توضيح داده شود: ....................................................................
|
|
|
2- بيماري عفوني
|
سل ¨ ايدز ¨ هپاتيت (زردي) ¨ مالاريا ¨ ساير: توضيح داده شود.
|
|
|
3- اختلالات خون
|
كم خوني تاييد شده توسط آزمايش خون ¨ تالاسمي مينور¨ تالاسمي ماژور¨ هموفيلي ¨ سايرموارد ¨
|
|
|
4- گوش، حلق و بيني
|
كاهش شنوايي ¨ سينوزيت مزمن ¨ حساسيت فصلي ¨ ساير¨
|
|
|
5- بيماري قلبي عروقي
|
فشارخون بالا¨ آريتمي ها ¨ بيماري هاي مادرزادي قلب ¨
|
|
|
6- غدد و متابوليسم
|
چربي خون بالا ¨ ديابت ¨ پركاري تيروئيد ¨ كم كاري تيروئيد¨
|
|
|
7- كليه و مجاري ادراري
|
پيلونفريت مزمن¨ عفونت ادراري ¨
|
|
|
8- مغز و اعصاب
|
صرع ¨
|
|
|
9- اختلالات روانپزشكي تأیید شده
|
اختلال دوقطبي¨ اختلال اضطرابي¨ اختلال سايكوتيك¨ قصديا اقدام به خودکشی¨ افسردگي¨ پرخاشگري ¨
|
|
|
10- تناسلي
|
عفونت هاي منتقله جنسي: سوزاك ¨ سفليس ¨ تب خال تناسلي ¨ زخم و زگيل تناسلي ¨
|
|
|
11- زنان
|
واژينيت¨ ميوم ¨ تومورهاي تخمدان ¨ كيست تخمدان¨ توده يا ترشح غيرطبيعي پستان ¨
|
|
|
12- سابقه مصرف
|
سيگار¨ قليان ¨ ساير مواد ¨: توضيح دهيد: ..............
|
|
|
13- نقص عضو
|
بلي¨ خير ¨ توضيح دهيد:
|
|
|
14- سوابق بيمارستاني
|
1- سابقه عمل جراحي: بلي¨ خير¨ علت: .................................................................................................................
2- سابقه بستري شدن: بلي¨ خير¨ علت: .................................................................................................................
3- سابقه تزريق خون: بلي¨ خير¨ علت:
|
|
|
15- موارد ديگر
|
|
| |
|
|
|
|
|
ت ) غربالگري اوليه سومصرف مواد:
|
|
|
پرسش 1- در طول عمر خود، کدام یک از مواد زیر را تاکنون مصرف کردهاید؟ (فقط مصرف غیرپزشکی)
|
بله
|
خیر
|
پرسش 3- در صورت پاسخ مثبت به هر یک: در سه ماه اخیر چطور؟
|
بله
|
خیر
|
|
الف- انواع تنباکو (سیگار، قلیان، ناس، غیره)
|
|
|
|
|
|
ب- داروهای مسکن اُپیوئیدی (ترامادول، کدئین، دیفنوکسیلات، غیره)
|
|
|
|
|
|
ج- داروهای آرامبخش یا خوابآور (دیازپام، آلپرازولام، کلونازپام، فنوباربیتال، غیره)
|
|
|
|
|
|
د- نوشیدنیهای الکلی (آبجو، شراب، عَرَق، غیره)
|
|
|
|
|
|
پرسش 2- مواد دیگر چطور؟ (فقط مصرف غیرپزشکی)
|
|
|
|
|
|
الف- مواد اَفیونی غیرقانونی (تریاک، شیره، سوخته، هرویین، کراک هروئین، غیره)
|
|
|
|
|
|
ب- حشیش (سیگاری، گراس، بنگ، غیره)
|
|
|
|
|
|
ج- محرکهای آمفتامینی (شیشه، اکستازی، اِکس، ریتالین، غیره)
|
|
|
|
|
|
د- سایر- مشخص کنید:
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
ث) غربالگری رفتارهای تغذیه ای
|
|
|
1- مصرف میوه روزانه چقدر است؟
|
بندرت /هرگز ¨
|
كمتراز 2سهم¨
|
2تا 4 سهم يا بيشتر¨
|
|
2- مصرف سبزي روزانه شما چقدر است ؟
|
بندرت/هرگز ¨
|
كمتراز 3 سهم¨
|
3تا 5 سهم ¨
|
|
2- چه میزان فعالیت بدنی در هفته دارد؟ ( حداقل فعالیت بدنی معادل با 30 دقیقه با تواتر 5 بار در هفته )
|
كمتراز 150 دقيقه درهفته ¨
|
2- 150 دقيقه وبيشتر ¨
|
بدون فعاليت بدني هدفمند ¨
|
|
3- مصرف فست فود و/ یا نوشابه های گازدار چگونه است؟
|
بندرت/هرگز ¨
|
هفته اي دو بار يا بيشتر¨
|
ماهي يكي دوبار¨
|
|
4- واحد مصرفی شیر و لبنیات روزانه چقدر است؟
|
بندرت/هرگز¨
|
كمتراز2 سهم ¨
|
2سهم يا بيشتر¨
|
|
5- آیا از نمكدان سر سفره استفاده می کند؟
|
بندرت/هرگز ¨
|
گاهي ¨
|
هميشه¨
|
|
6- ازچه نوع روغني بيشتر مصرف ميكنيد؟
|
فقط روغن نيمه جامد ، جامد يا حيواني ¨
|
تلفیقی از انواع روغن های مایع و نیمه جامد ¨
|
فقط گياهي مايع (معمولی و مخصوص سرخ کردنی¨)
|
| |
|
|
|
|
|
ج) ارزيابي اولیه
|
|
|
عضو
|
اختلال دارد
|
اختلال ندارد
|
مشكوك
|
ارجاع
|
نتيجه ارجاع
|
توضيحات
|
پي گيري
|
|
|
|
|
|
اختلال
|
بيماري
|
مشكوك
|
|
|
|
قلب وعروق (فشارخون بالا)
|
سيستول
|
دياستول
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نمايه توده بدني
|
كمتر از 5/18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9/29-25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9/34-30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9/39-35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
بيشتراز40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
دهان ودندان
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ريه
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ر) پيگيري ارجاعات و توصيه ها
|
|
|
تاريخ معاينه
|
نوع اختلال/ بيماري
|
تاريخ ارجاع
|
محل ارجاع
|
نتيجه ارجاع
|
توصيه ها
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
خ) معاينات فيزيكي
|
|
|
معاينه وضعيت عمومي
|
چشم
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
گوش
|
سالم است¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
بيني
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
حلق
|
سالم است¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
گردن
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
قلب وعروق
|
سالم است¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
ريه
|
سالم است¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
شكم
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
اندام ها
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
مغز و اعصاب
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
پوست و مو
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
تناسلي ادراري
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
ستون مهره ها
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
مفاصل
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
روان
|
سالم است ¨ وجود يافته غيرطبيعي در معاينه ¨ نوع يافته .............................................
|
|
ساير موارد
|
|
|
توضيح درباره يافته هاي غيرطبيعي در معاينه---------------------------------------------
|
|
دهان و دندان
|
دندان پوسيده دارد o
|
وضعيت لثه
|
خونريزي از لثه دارد o
|
|
دندان درد دارد o
|
نياز به ارجاع فوري به دندانپزشك دارد o
|
| |
|
|
|
|
|
د) اظهارنظرپزشك عمومي
|
|
|
دانشجو
|
سالم است ¨ مبتلا به بيماري/ اختلال --------------------------- مي باشد
|
|
نیاز به معاینات تکمیلی تخصصی
|
ندارد¨ دارد¨ معاینات تکمیلی تخصصی---------------------------
|
|
نياز به پيگيري
|
ندارد¨ دارد¨ نتيجه پيگيري--------------------------- - -- ----
|
|
نیاز به آزمایشات تکمیلی
|
ندارد¨ دارد¨ نتيجه آزمایشات تکمیلی----------------------------
|
|
نياز به ارجاع
|
ندارد¨ دارد¨ نتيجه ارجاع---------------------------- --------
|
|
توصيه هاي پزشك عمومي
|
-------------------------------------------------------------------
|
|
تاریخ ............................................................... مهر و امضاء پزشک:
|
| |
|
|
|
ذ) اظهارنظرپزشك متخصص
|
|
|
اين دانشجو
|
سالم است ¨ مبتلا به بيماري/ اختلال -------------------------- مي باشد.
|
|
توصيه هاي پزشك متخصص/ فوق تخصص و اقدامات لازم
|
-------------------------------------------------------------------
|
|
تاريخ ------------------- مهر و امضاء پزشك متخصص/ فوق تخصص:
|
| |
|
|
|
|
